Δίδυμη/Πολύδυμη Κύηση
Πρόκειται για την κύηση με δύο ή και περισσότερα έμβρυα. Η περίπτωση της αυτόματης δίδυμης κύησης είναι αρκετά σπάνια. Ωστόσο, η ολοένα αυξανόμενη χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (λήψη φαρμάκων για πρόκληση ωορρηξίας ή IVF) έχει συμβάλει σημαντικά στην αύξηση της επίπτωσης της πολύδυμης κύησης τα τελευταία χρόνια. Η δίδυμη κύηση σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, άρα χρήζουν παρακολούθησης από εξειδικευμένο ιατρό με εμπειρία στη διαχείριση των κυήσεων αυτών.
Ποιοι είναι οι τύποι των δίδυμων κυήσεων;
Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι δίδυμης κύησης:
- Μονοζυγωτικά δίδυμα: Προκύπτουν από τη διαίρεση ενός ζυγωτού σε δύο έμβρυα μετά τη σύλληψη και είναι πανομοιότυπα.
- Διζυγωτικά δίδυμα: Προκύπτουν από τη γονιμοποίηση δύο διαφορετικών ωαρίων σε έναν κύκλο, και δε μοιάζουν μεταξύ τους.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Τι είναι η χοριονικότητα και η αμνιακότητα στη δίδυμη κύηση και πώς καθορίζεται;
Η χοριονικότητα (αριθμός πλακούντων) / αμνιακότητα ( αριθμός αμνιακών σακών) καθορίζεται μετά την 11η και πριν από το τέλος της 14ης εβδομάδας κύησης υπερηχογραφικά και αποτελούν πολύ σημαντικούς παράγοντες για την παρακολούθηση και εξέλιξη μιας δίδυμης κύησης. Με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος αξιολογείται το πάχος της μεμβράνης στη θέση εισόδου της στον πλακούντα, όπως και ο αριθμός των πλακούντων. Εκεί η μεμβράνη παρουσιάζεται σαν ‘’σημείο-γράμμα Τ ή Λ’’.
Η αμνιακότητα αφορά στο αν τα δίδυμα μοιράζονται τον ίδιο ή αν βρίσκονται σε δύο διαφορετικούς σάκους. Στη διχοριονική- διαμνιακή κύηση τα δίδυμα διαχωρίζονται από ένα παχύ στρώμα ενωμένων χοριακών μεμβρανών “σημείο Λ’’, ενώ στη μονοχοριακή- διαμνιακή κύηση τα δίδυμα διαχωρίζονται από δύο λεπτά αμνιακά στρώματα ‘’σημείο Τ’’. Στην πρώτη περίπτωση κάθε έμβρυο έχει τον δικό του πλακούντα, ενώ στη δεύτερη περίπτωση και τα δύο έμβρυα μοιράζονται έναν πλακούντα. Σπάνια εμφανίζεται και η μονοχοριακή- μονοαμνιακή δίδυμη κύηση όπου τα έμβρυα μοιράζονται έναν πλακούντα και έναν αμνιακό σάκο.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Screening για χρωμοσωμικές ανωμαλίες στη δίδυμη κύηση: Ποιες είναι οι κυριότερες μέθοδοι εντοπισμού παθήσεων στα έμβρυα;
- Ο συνδυασμός της ηλικίας της εγκύου με τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και τα επίπεδα της ελεύθερης β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG) και της PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A) μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στη δίδυμη κύηση για τον υπολογισμό της πιθανότητας εμφάνισης σύνδρομου Down στο πρώτο τρίμηνο. Αν παλινδρομήσει ένα από τα δύο δίδυμα, καλό είναι να χρησιμοποιείται μόνο η αυχενική διαφάνεια χωρίς τη βιοχημεία για τον υπολογισμό του κινδύνου αυτού.
- Ο επεμβατικός έλεγχος (αμνιοπαρακέντηση) σχετίζεται με μεγαλύτερο ποσοστό απώλειας κύησης που ποικίλει από έρευνα σε έρευνα.
- Η ανάλυση του ελεύθερου DNA στο μητρικό αίμα για τον υπολογισμό της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου Down κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος σα μέθοδος screening σήμερα. Αν και λιγότερο μελετημένη ως μέθοδος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στην περίπτωση της δίδυμης κύησης με ποσοστό ανίχνευσης περίπου στο 94% και 0% ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, αντί για 99% και 0,1% στην περίπτωση μιας μονήρους κύησης.
- Η λήψη χοριακών λαχνών – βιοψία τροφοβλάστης ή CVS προτιμάται της αμνιοπαρακέντησης σε διχοριονική κύηση. Έχει το πλεονέκτημα πως πραγματοποιείται νωρίτερα και επιτρέπει την επιλεκτική μείωση μιας δίδυμης κύησης στο πρώτο τρίμηνο, που ενέχει μικρότερο κίνδυνο απώλειας και του υγιούς εμβρύου.
Σε κάθε περίπτωση αναντικατάστατος είναι ο ρόλος του υπερηχογραφήματος για τον εντοπισμό δομικών ανωμαλιών.
Σε κάθε περίπτωση δίδυμης κύησης, υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης κινδύνου, ανάλογα με την περίπτωση, οι οποίοι ωστόσο μπορούν να διαγνωστούν και αν παρακολουθούνται στενά και να θεραπεύονται κατά περίπτωση.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Υπερηχογραφική παρακολούθηση ρουτίνας σε δίδυμη κύηση: Πόσο συχνά χρειάζεται ο υπέρηχος;
Σε μια φυσιολογική διχοριακή – διαμνιακή κύηση συνίσταται αρχικά ο υπέρηχος 1ου και 2ου επιπέδου. Εν συνεχεία συνίσταται υπερηχογραφικός έλεγχος κάθε 4 εβδομάδες, εάν δεν προκύψει κάποια παθολογία που θα απαιτεί μια πιο εντατική παρακολούθηση. Εντατικοποίηση των παρακολουθήσεων κάθε 2 εβδομάδες μετά την 33η εβδομάδα, δηλαδή 32+0 εβδομάδες κύησης.
Σε μια φυσιολογική μονοχοριακή-διαμνιακή κύηση συνίσταται μετά το υπερηχογράφημα 1ου επιπέδου και συγκεκριμένα μετά τη 16η εβδομάδα κύησης υπερηχογραφικός έλεγχος κάθε 2 εβδομάδες ώστε να εντοπισθεί άμεσα κάποια επιπλοκή στην ομαλή ανάπτυξη των εμβρύων.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Κίνδυνοι στην δίδυμη/πολύδυμη κύηση
Κίνδυνοι που αφορούν αποκλειστικά τα μονοχοριακά δίδυμα
TTTS (Twin to Twin Transfusion Syndrome)
Πρόκειται για επιπλοκή που προκαλείται λόγω αγγειακών αναστομώσεων του πλακούντα σε μονοχοριονικά δίδυμα. Οι αναστομώσεις αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα την άνιση αιμάτωση, την άνιση ανάπτυξη των εμβρύων και άνιση ποσότητα αμνιακού υγρού. Εμφανίζεται στο 10-15% των μονοχοριακών διδύμων και σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Ο καυτηριασμός των αναστομώσεων εμβρυοσκοπικά με laser αποτελεί τη μοναδική θεραπεία και αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιβίωσης και των 2 εμβρύων.
TAPS (Τwin Anemia Polycythemia Sequence)
Πρόκειται για πιο σπάνια επιπλοκή που εμφανίζεται λόγω πολύ μικρών αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων. Οι αναστομώσεις αυτές οφείλονται σε μια αργή μετάγγιση από το ένα έμβρυο (έμβρυο δότης) στο άλλο (έμβρυο δέκτης). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα το ένα έμβρυο να γεννιέται με χρόνια αναιμία και το άλλο με πολυκυτταραιμία.
TRAP Sequence (Twin Reversed Arterial Perfusion)
Πρόκειται για μια περίπτωση αντίστροφης αρτηριακής αιμάτωσης των διδύμων. Η ακολουθία TRAP είναι ακόμη πιο σπάνια. Εμφανίζεται σε 1% των μονοχοριακών διδύμων και 1/35.000 κυήσεις στο σύνολο. Εμφανίζεται ένα ακαρδιακό ‘έμβρυο’, το οποίο τροφοδοτείται από ένα υγιές έμβρυο.
Μονοχοριονικά – μονοαμνιακά δίδυμα
Αποτελούν περίπου το 5% των μονοχοριονικών κυήσεων. Σχεδόν οι μισές δεν προχωρούν πέρα από τις 16 εβδομάδες κύησης. Σχεδόν όλα τα μονοαμνιακά δίδυμα εμφανίζουν περιτυλίξεις των ομφαλίων λώρων. Συστήνεται η περάτωση των κυήσεων αυτών με καισαρική τομή μετά την 32η εβδομάδα κύησης.
Συνενωμένα δίδυμα
Σπάνια εκδοχή με δύσκολη έκβαση. Εμφανίζεται σε 1% των μονοχοριονικών διδύμων και 1/100.000 κυήσεις συνολικά.
Κίνδυνοι που αφορούν τα διχοριονικά δίδυμα
Επιλεκτική υπολειπόμενη ανάπτυξη του ενός εκ των δύο εμβρύων (sFGR: Selective Growth Restriction)
Αναφέρεται στην παρουσία ενός εμβρύου με βάρος μικρότερο της 10ης εκατοστιαίας μονάδας ανάπτυξης και μια διαφορά βάρους ανάμεσα στα δύο έμβρυα της τάξης του 20% . Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται και στις μονοχοριονικές κυήσεις λόγω άνισης αιμάτωσης των εμβρύων. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται ενδελεχής αναζήτηση του αίτιου και προσεκτική παρακολούθηση της ανάπτυξης και εξέλιξης με Doppler.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι για τη μαμά που κυοφορεί δίδυμα;
Η μητέρα μπορεί να διατρέχει επίσης κινδύνους κατά την δίδυμη ή πολύδυμη κύηση. Συγκεκριμένη, έχει μεγαλύτερη πιθανότητα για ανεπάρκεια τραχήλου της μήτρας. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο αποτελεί την καλύτερη μέθοδο εντοπισμού ανεπάρκειας, με όριο τα 25mm όπως και στην περίπτωση της μονήρης κύησης.
Επίσης μεγαλύτερη πιθανότητα για παθήσεις όπως υψηλή αρτηριακή πίεση, προεκλαμψία, αυξημένο αμνιακό υγρό, επιπλοκές από τον πλακούντα-αιμορραγία και ατονία μήτρας.
Οι γυναίκες που κυοφορούν δίδυμα θα πρέπει να προσέχουν ιδιαίτερα τον εαυτό τους. Εξαιτίας του αυξημένου βάρους, αυξάνεται η επιβάρυνση των ποδιών, της σπονδυλικής στήλης, των μυών και του συνδετικού ιστού. Εμφανίζονται πιο συχνά ενοχλήσεις όπως πόνοι στη μέση, δυσκοιλιότητα, καούρα στο στομάχι, αναιμία, πρήξιμο ποδιών – κιρσοί κάτω άκρων, ενοχλήσεις στην καρδιά και την αναπνοή από την πίεση του διαφράγματος, αυπνία.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Μπορώ να γεννήσω φυσιολογικά με δίδυμα;
Ναι, είναι εφικτός ο φυσιολογικός τοκετός. Πέρα από την επιλογή της κατάλληλης μαιευτικής ομάδας και ενός μαιευτικού κέντρου, απαραίτητες προϋποθέσεις για την επίτευξη ενός φυσιολογικού τοκετού είναι:
- Ενημέρωση των γονιών για την εξέλιξη και ύπαρξη πιθανών κινδύνων και συναίνεση αυτών.
- Να μην υπάρχει καμία γενική αντένδειξη για την επίτευξη ενός φυσιολογικού τοκετού, όπως για παράδειγμα η ύπαρξη προδρομικού πλακούντα.
- Το πρώτο μωρό να βρίσκεται σε κεφαλική προβολή.
- Η επίτοκος να έχει συμπληρώσει τις 28 εβδομάδες κύησης και το βάρος του δεύτερου μωρού να υπολογίζεται μεγαλύτερο από 1500g.
- Να υπάρχει διαμνιακή δίδυμη κύηση.
- Σε περίπτωση που το δεύτερο μωρό δεν είναι σε κεφαλική προβολή να μην υπερβαίνει παραπάνω από 20% το βάρος του πρώτου μωρού.
ΔΙΔΥΜΗ/ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Μπορώ να θηλάσω τα δίδυμά μου;
Οι περισσότερες μητέρες θέλουν να θηλάσουν τα δίδυμα τους, αλλά ανησυχούν ότι δεν θα τα καταφέρουν. Αν ανησυχείτε πως η ποσότητα δε θα είναι αρκετή, να θυμάστε πως η παραγωγή προσαρμόζεται στη ζήτηση μέσα σε λίγες μέρες. Με λίγη εξάσκηση και υπομονή, μπορείτε να θηλάσετε τα δίδυμά σας χωρίς κανένα πρόβλημα. Οι μητέρες θα πρέπει να ενημερωθούν ήδη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για τον θηλασμό. Φυσικά κάθε δυνατή βοήθεια, ιδίως τις πρώτες μέρες και από το οικογενειακό τους περιβάλλον, αλλά κυρίως από ειδικούς στα θέματα θηλασμού είναι πολύ σημαντική. Τα δίδυμα γεννιούνται συχνά νωρίτερα και με χαμηλότερο βάρος σε σχέση με μια μονήρη κύηση. Έτσι τα πολύτιμα συστατικά του μητρικού γάλακτος είναι ακόμη πιο ευεργετικά για αυτά.
Η Κ. Καλοειδά-Παπαϊωάννου, μαιευτήρας-γυναικολόγος στη Θεσσαλονίκη διαθέτει μεγάλη πείρα σε δίδυμες και πολύδυμες κυήσεις. Επικοινωνήστε για μια ενημερωτική συνεδρία.
