Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή
VBAC: Vaginal Birth After Cesarean
Μια φορά καισαρική σημαίνει πάντα καισαρική;
Η πιθανότητα μιας γυναίκας που γέννησε το πρώτο της παιδί με καισαρική τομή vα γεννήσει και το δεύτερο με καισαρική τομή, δεν είναι τόσο υψηλή όσο πιστεύουν πολλοί: δύο στις τρεις γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή επιτυγχάνουν έναν φυσιολογικό τοκετό. Σε περιπτώσεις αυτόματης έναρξης του δεύτερου τοκετού, υπάρχει 75% πιθανότητα να πραγματοποιηθεί φυσιολογικά, ενώ εάν έχει ήδη προηγηθεί κολπικός τοκετός ή VBAC, το ποσοστό μπορεί να φτάσει και το 90%. Αντιθέτως, σε περίπτωση πρόκλησης, το ποσοστό επίτευξης φυσιολογικού τοκετού μειώνεται σε μόλις 50%.
VBAC
Ποιες γυναίκες μπορούν να επιχειρήσουν έναν φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή;
- Όλες όσες έχουν μια χαμηλή εγκάρσια τομή μήτρας και το έμβρυο είναι σε κάθετη κεφαλική προβολή.
- Γυναίκες με περισσότερες καισαρικές τομές στο ιστορικό τους γνωρίζοντας πως έχουν παρόμοια ποσοστά επιτυχίας, αλλά λίγο μεγαλύτερο κίνδυνο για ρήξη μήτρας-υστερεκτομή και μετάγγιση αίματος από αυτές που έχουν μόνο μία προηγηθείσα καισαρική.
ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
Πότε συστήνεται μία ακόμη καισαρική τομή;
- Εάν η προηγούμενη καισαρική τομή ήταν λιγότερο από 12 μήνες πριν. Η πιθανότητα ρήξης τριπλασιάζεται αν η προηγούμενη τομή είναι σε διάστημα μικρότερο των 18 μηνών.
- Εάν σε σπάνιες περιπτώσεις η μήτρα έχει κοπεί κατά μήκος, και όχι εγκάρσια, κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής, για παράδειγμα σε ένα πολύ μικρό πρόωρο μωρό (υψηλή κάθετη τομή ή τομή σε σχήμα ‘’Τ’’ ή ‘’J’’).
- Εάν έχετε υποβληθεί σε επέμβαση αφαίρεσης ινομυωμάτων, ιδίως αν έχει διανοιχθεί η κοιλότητα του ενδομητρίου.
- Εάν είχατε ποτέ ρήξη μήτρας.
- Εάν ο πλακούντας είναι πολύ χαμηλός (προδρομικός πλακούντας).
- Εάν το μωρό βρίσκεται σε ισχιακή προβολή ή εγκάρσια.
VBAC
Θα αντέξει η παλιά τομή;
Οι περισσότερες γυναίκες φοβούνται πολύ ότι η ουλή της μήτρας τους δεν θα αντέξει τις ωδίνες κατά τη διάρκεια ενός φυσιoλογικού τοκετού (θα υποστούν τη λεγόμενη ρήξη μήτρας). Αυτό όμως συμβαίνει πολύ σπάνια, περίπου 1 στις 200 περιπτώσεις, και ειδικά όταν οι συσπάσεις είναι πολύ αδύναμες και χρειάζονται τεχνητή διέγερση.
Η παλιά ουλή μπορεί να αξιολογηθεί από πριν υπερηχογραφικά έχοντας υψηλή αρνητική προγνωστική αξία, ώστε να αποφευχθεί οποιοσδήποτε κίνδυνος εξαρχής. Η χρήση επισκληρίδιου είναι επίσης δυνατή χωρίς προβλήματα σε περίπτωση κολπικού τοκετού μετά από προηγούμενη καισαρική τομή, εφόσον το επιθυμεί η επίτοκος.
VBAC
Ποια είναι τα υπέρ και ποια τα κατά ενός φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή – VBAC ;
Τα πλεονεκτήματα του κολπικού τοκετού είναι ξεκάθαρα:
Για τη μαμά:
- Ταχύτερη ανάρρωση και μικρότερος χρόνος νοσηλείας.
- Η σχέση μητέρας-παιδιού θα δημιουργηθεί νωρίτερα και θα είστε σε θέση να φροντίσετε νωρίτερα το παιδί σας.
- Μεγαλύτερες πιθανότητες και μικρότερος κίνδυνος για μελλοντικό κολπικό τοκετό.
- Μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού πυρετού και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης.
Για το παιδί:
- Αποφυγή του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και παροδικής ταχύπνοιας που παρουσιάζεται στις προγραμματισμένες καισαρικές ειδικά όταν αυτές πραγματοποιούνται πριν από την 39η εβδομάδα κύησης.
Τα μειονεκτήματα του φυσιολογικού τοκετού συνοψίζονται στους κινδύνους και τις επιπλοκές σε περίπτωση επείγουσας καισαρικής και ρήξης μήτρας.
Από την άλλη, λόγω των σύγχρονων ιατρικών προφυλάξεων ασφαλείας, η προγραμματισμένη καισαρική τομή σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες είναι μια σχετικά ακίνδυνη επέμβαση σήμερα, με το πλεονέκτημα του προγραμματισμού που είναι συχνά επιθυμητός. Θα πρέπει όμως πάντα να συζητώνται και οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές των καισαρικών τομών όπως η αυξημένη πιθανότητα για ανώμαλη θέση και διείσδυση του πλακούντα σε μία επόμενη κύηση (προδρομικός-διεισδυτικός πλακούντας). Κάτι τέτοιο αυξάνει αντίστοιχα τον κίνδυνο για μετάγγιση αίματος και υστερεκτομή της μητέρας.
Είναι δυνατή η πρόκληση τοκετού;
Ναι δεν αντενδείκνυται η πρόκληση τοκετού σε γυναίκες που έχουν στο ιστορικό τους προηγούμενη καισαρική τομή. Πρέπει όμως να ενημερώνονται πως η πιθανότητα ρήξης μήτρας σε περίπτωση πρόκλησης αυξάνεται κατά 2 με 3 φορές ανάλογα με τον τρόπο.
Με ποιον τρόπο γίνεται η πρόκληση τοκετού;
- Η ωκυτοκίνη είναι ο καλύτερα μελετημένος τρόπος πρόκλησης τοκετού μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή. Η πιθανότητα ρήξης μήτρας φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενη. Για τον λόγο αυτόν κρίνεται απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση της επιτόκου. Δυστυχώς δεν υπάρχει μέγιστη επιτρεπτή δόση χορήγησης.
- Η χρήση της προσταγλανδίνης Ε2 είναι δυνατή. Απαιτείται αναλυτική ενημέρωση της εγκύου πως πρόκειται για μη εγκεκριμένη χρήση του φαρμάκου ‘’off label use’’, που αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης μήτρας κατά 1-2%, αλλά κρίνεται απαραίτητη όταν ο τράχηλος είναι ανώριμος.
- Είναι επίσης δυνατή η πρόκληση με μηχανικές μεθόδους σε ανώριμο τράχηλο όπως: με χρήση ειδικού καθετήρα πρόκλησης με διπλό μπαλόνι ή καθετήρα Foley.
- Η χρήση της προσταγλανδίνης Ε1 αντενδείκνυται.
Σε κάθε περίπτωση, κάθε επίτοκος πρέπει να γνωρίζει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα, του κολπικού τοκετού, της επαναλαμβανόμενης καισαρικής τομής, αλλά και της πρόκλησης πριν αποφασίσει τον τρόπο με τον οποίο θα γεννήσει. Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC) μπορεί και πρέπει να επιχειρείται, εφόσον η επίτοκος το επιθυμεί, και δεν υπάρχει κάποια σοβαρή αντένδειξη. Τέλος, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί σε ένα άρτια οργανωμένο μαιευτικό κέντρο και με εξειδικευμένο προσωπικό και εξοπλισμό.
Η κα. Καλοειδά-Παπαϊωάννου, μαιευτήρας-γυναικολόγος στη Θεσσαλονίκη, εξειδικεύθηκε στις κλινικές της Γερμανίας όπου εργάσθηκε κυρίως στην επίτευξη φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή με ασφάλεια, αντιμετωπίζοντας και τυχόν επιπλοκές με επιτυχία.
